保険始期(出発日) |
例)2012年10月20日
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保険期間 |
ヶ月
※13ヶ月以上の留学は延長手続きが必要です。 半角 例)10ヶ月
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留学延長予定 |
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希望タイプ |
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オプション (緊急一時帰国費用) |
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留学生(渡航者)氏名 【漢字】 |
全角 例)山田太郎
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留学生(渡航者)氏名 【ローマ字】 |
例)YAMADA TARO
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メールアドレス |
半角英数字のみ 例)melado@toyhoken.co.jp
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郵便番号 |
7桁 ハイフン付 例)160-0023
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ご住所 |
都道府県からご入力ください。
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電話番号 |
ハイフン付で市外局番からお書きください。 例)0422-70-7201
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生年月日 |
例)1996年12月03日
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性別 |
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血液型 |
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留学先学校名 |
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