ダイバーズ事故報告

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例)0123-45-6789

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ハイフン付で市外局番からお書きください。 
例)0123-45-6789

メールアドレス

半角英数字のみ 例)melado@toyhoken.co.jp

事故の状況を入力してください
事故発生日時
( 曜日)
分頃

例)2008年8月8日金曜日 PM8時00分頃

場所は にて

例)静岡県伊豆海洋公園の海中

どなたが
(使っていましたか?)
が、

例)私、山田太郎

どんな状況のときに ときに、

例)午後2度目のダイビングをしている

どのような原因で
原因不明は支払い対象になりません
ために

例)岩にストロボコードを引っかけた

なにが

例)デジタルカメラとストロボ

どうしましたか しまった。

例)水没して

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